広報誌『ほっと』2025年度読者モニター応募フォーム

入力 > 内容のご確認 > 完了
必要事項をご入力ください。印は入力必須項目です。
当応募フォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しています。
お預かりした個人情報は、この読者モニターに関わるご連絡や謝礼の発送などに使用させていただきます。
コープぐんまの「個人情報保護の基本的な考え方」は、下記をご覧ください。
「個人情報保護の基本的な考え方」についてはこちら
氏名(全角)
氏名(ふりがな)
せい めい
eメールアドレス

(確認のためもう一度ご入力ください)

※受付完了メールを自動配信します。
 迷惑メール設定の対策などでドメイン指定受信設定をされている方は、「@coopdeli.coop」からのメールを受信設定してください。
性別
年代
ご利用形態
組合員コード
郵便番号
「半角の数字」で郵便番号を入力して、「住所検索」をクリックしてください
-
都道府県
自動表示されない場合は選択して、住所の入力をお願いします
市区町村
町名番地
ビル建物名
電話番号
--
「ほっと」読者モニターの応募動機を教えてください
「ほっと」で読んでみたい記事はありますか?

 
Copyright © CO-OP GUNMA. All rights reserved.