| 必要事項をご入力ください。※印は入力必須項目です。 |
当入力フォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しています。
お預かりした個人情報は、この読者モニターに関わるご連絡以外には使用しません。
生活協同組合コープぐんまの「個人情報保護の基本的な考え方」は下記をご覧ください。
→「個人情報保護の基本的な考え方」についてはこちら |
| 氏名（全角） ※ |
| 姓 名 |
| 氏名（ふりがな） ※ |
| せい めい |
| 郵便番号 ※ |
「半角の数字」で郵便番号を入力して、「住所検索」をクリックしてください
- |
| 都道府県 ※ |
自動表示されない場合は選択して、住所の入力をお願いします
|
| 市区町村 ※ |
|
| 町名番地 ※ |
|
| ビル建物名 |
|
| 年代 ※ |
|
| 性別 ※ |
|
| 電話番号 ※ |
| -- |
| 組合員コード ※ |
|
| ご利用形態 ※ |
|
| ｅメールアドレス ※ |
（確認のためもう一度ご入力ください）
※受付完了メールを自動配信します。迷惑メール設定の対策などでドメイン指定受信設定をされている方は、「@coopdeli.coop」からのメールを受信設定してください。 |
| 「ほっと」読者モニターの応募動機を教えてください ※ |
|
| 「ほっと」で読んでみたい記事はありますか？ |
|