| 必要事項をご入力ください。※印は入力必須項目です。 |
当お申し込みフォームは、個人情報保護のためＳＳＬ暗号化通信を使用しています。
お預かりした個人情報は、この読者モニターに関わるご連絡や謝礼の発送などに使用させていただきます。
コープみらいの「個人情報保護の基本的な考え方」は、下記をご覧ください
→「個人情報保護の基本的な考え方」についてはこちら |
| 氏名（全角） ※ |
姓 名
※モニターアンケートに回答されるご本人のお名前をご入力ください。（組合員またはそのご家族が対象です） |
| 氏名（ふりがな） ※ |
| せい めい |
| ｅメールアドレス ※ |
（確認のためもう一度ご入力ください）
※受付完了メールを自動配信します。迷惑メール設定の対策などでドメイン指定受信設定をされている方は、「@coopdeli.coop」からのメールを受信設定してください。 |
| 性別 ※ |
|
| 年代 ※ |
|
| ご利用形態 ※ |
|
| ご利用の地域 ※ |
|
| 広報誌読者モニター経験の有無 ※ |
|
| 広報誌で読んでみたい記事 |
|