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※印は入力必須項目です。 |
| 組合員番号（22から始まる10ケタの数字を入力してください） ※ |
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| 代表者のお名前（全角） ※ |
| 姓 名 |
| 代表者のお名前（ふりがな） ※ |
| せい めい |
| 代表者の年齢（2024年8月4日時点） ※ |
| 歳 |
| 代表者の性別 ※ |
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| 代表者のアレルギーについて ※ |
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| アレルギーがある場合は、種類を入力してください |
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| 同行するお子さまの名前（全角） ※ |
| 姓 名 |
| 同行するお子さまの名前（ふりがな） ※ |
| せい めい |
| 同行するお子さまの年齢（2024年8月4日時点） ※ |
| 歳 |
| 同行するお子さまの性別 ※ |
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| 同行するお子さまのアレルギーについて ※ |
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| アレルギーがある場合は、種類を入力してください |
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| ご住所（郵便番号を入力して、「住所検索」をクリックしてください） |
| 郵便番号 ※ |
| - |
| 都道府県 ※ |
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| 市区町村 ※ |
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| 町名番地 ※ |
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| ビル建物名 |
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| 電話番号（生協登録番号） ※ |
| -- |
| 携帯電話番号（日中連絡のつく番号） |
| -- |
| ｅメールアドレス ※ |
（確認のためもう一度ご入力ください）
＊受付完了メールを自動配信します。迷惑メール設定の対策などでドメイン指定受信設定をされている方は、「@coopdeli.coop」からのメールを受信設定してください。 |
| 7月20日（土）事前学習会に参加できますか ※ |
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| 8月10日（土）開催後報告会に参加できますか ※ |
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| 応募動機 ＊200文字以内で記載してください。 ※ |
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| 組合員が参加する平和活動への参加経験はありますか ※ |
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| ツアー中に撮影した写真を コープの広報誌やホームページ・フェイスブックなどに掲載する予定です ※ |
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