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※印は入力必須項目です。 |
| 組合員コード（22から始まる10ケタの数字を入力してください） ※ |
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| 代表者のお名前（全角） ※ |
| 姓 名 |
| 代表者のお名前（ふりがな） ※ |
| せい めい |
| 代表者の年齢（2025年3月26日時点） ※ |
| 歳 |
| 代表者の性別 ※ |
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| 同行するお子さまの名前（全角） ※ |
| 姓 名 |
| 同行するお子さまの名前（ふりがな） ※ |
| せい めい |
| 同行するお子さまの年齢（2025年3月26日時点） ※ |
| 歳 |
| 同行するお子さまの性別 ※ |
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| ご住所（郵便番号を入力して、「住所検索」をクリックしてください） |
| 郵便番号 ※ |
| - |
| 都道府県 ※ |
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| 市区町村 ※ |
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| 町名番地 ※ |
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| ビル建物名 |
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| 電話番号（生協登録番号） ※ |
| -- |
| 携帯電話番号（日中連絡のつく番号） |
| -- |
| ｅメールアドレス ※ |
（確認のためもう一度ご入力ください）
＊受付完了メールを自動配信します。迷惑メール設定の対策などでドメイン指定受信設定をされている方は、「@coopdeli.coop」からのメールを受信設定してください。 |
| 2025年3月8日（土）事前学習会に参加できますか ※ |
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| 2025年4月12日（土）開催後報告会に参加できますか ※ |
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| 応募動機 ＊200文字以内で記載してください。 ※ |
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| とちぎコープの平和活動への参加経験はありますか ※ |
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| とちぎコープの平和活動への参加経験ありの方は該当する活動にチェックをしてください |
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| ツアー中に撮影した写真を コープの広報誌やホームページ・フェイスブックなどに掲載する予定です ※ |
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