高齢の方のためのアンケート調査に
ご協力をお願いいたします
在宅介護実態調査

市民の皆様には、日頃より高齢者福祉行政にご理解・ご協力いただき、誠にありがとうございます。　小金井市は、高齢の方が健康で住み慣れた地域で安心して住み続けることができるまちを目指して、「小金井市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画・認知症施策推進計画」の策定を予定しています。この度、計画策定のためのアンケート調査を実施することとなりました。　ご多忙の折、大変恐縮ではございますが、調査にご協力いただきますようお願い申し上げます。令和７年11月　小金井
＜調査について＞
この調査は、これからの小金井市の高齢者保健福祉施策や、介護保険サービスを検討するうえでの重要な調査です。生活に介護が必要な方やその方を主に介護している方の状況を調査し、計画策定にあたって参考にいたします。 ■対象者要支援・要介護認定の更新申請・区分変更申請者の中から無作為に選ばれた方 ■回答期間　令和７年11月１日（土）～ 11 月 21 日（金）まで ※調査結果は、令和８年４月以降に市のホームページにて掲載予定です。〇選択肢による枝問など調査の対象者のみが回答できるよう表示されます。調査の対象外の方には設問が表示されません。〇操作せず約60分経過すると入力データが消えてしまいます。一時中断する場合は、必ずページ下の「一時保存」ボタンを押してください。再開用URLをご案内申し上げます。
＜封筒のあて名ご本人についてご回答ください＞
調査票の設問中の「あなた」とは、封筒のあて名の方を指します。あて名の方が回答できる場合ご本人が回答してください。 ※一部、主な介護者についての設問があります。あて名の方の回答が難しい場合ご家族や周りの方がお手伝いください。それでも難しい場合は、ご本人の意見を聞いたうえで、代わりにご回答ください。
＜プライバシーの保護に万全を期しています＞
回答は、統計的に処理いたしますので、お答えいただいた方にご迷惑をおかけするようなことは一切ございません。　個人情報の保護および活用目的は以下のとおりです。　なお、本調査へのご回答をもって、下記について同意いただいたものとさせていただきます。 ● この調査は、効果的な高齢者保健福祉・介護予防政策の立案と効果評価のために行うものです。本調査で得られた情報につきましては、計画策定の目的以外には利用いたしません。また、当該情報については、小金井市において適切に管理いたします。 ● 計画策定時に本調査で得られたデータを活用するにあたり、表紙の確認番号をもとに、あなたのサービス利用の情報等と合わせ、厚生労働省の管理するデータベース内に情報を登録し、必要に応じて集計・分析するなど、個人が識別されない形で利用することがあります。（名前や住所など個人が識別される情報の登録は一切いたしません。）
調査票に記載されている確認番号をご入力下さい。
（半角数字）