ご利用規約の同意
利用規約
上記ご利用規約をご確認いただき、同意される場合はチェックをお願いします。
同意された場合のみ、当画面の修理依頼が可能となります。 ※ 必須 | |
| 1. ご依頼元様情報 |
| 貴社名 ※ 必須 | |
ご担当者名
特殊文字を避けてご入力ください。 ※ 必須 | |
| 郵便番号 ※ 必須 | - |
| 都道府県 ※ 必須 | |
| 市区町村 ※ 必須 | |
| 町域名番地 ※ 必須 | |
| ビル建物名 | |
| 電話番号 ※ 必須 | -- |
| ＦＡＸ ※ 必須 | -- |
メールアドレス
メールアドレスに誤りがないか
必ずご確認ください ※ 必須 |
(確認) |
費用ご請求先
修理担当会社より直接請求となります。
複数依頼時は複数社からのご請求になるケースがあります。 ※ 必須 | |
| 2. お客様（修理先）情報 |
お名前（漢字）
特殊文字を避けてご入力ください ※ 必須 | 姓 名 |
| お名前（カナ） ※ 必須 | セイ メイ |
| 郵便番号 ※ 必須 | - |
| 都道府県 ※ 必須 | |
| 市区町村 ※ 必須 | |
| 町域名 ※ 必須 | |
| 番地 ※ 必須 | |
| マンション・建物名 | |
電話番号
日中、つながりやすい番号を記入ください ※ 必須 | -- |
| 修理訪問時の連絡先 ※ 必須 | |
商品
ご依頼商品が複数ある場合は、症状と商品IDを合わせて故障内容欄へ記載をお願いします ※ 必須 | |
商品ID （7桁）
商品IDの確認方法
不明の場合は"9999999"(7桁)を入力して下さい ※ 必須 | |
品番
不具合対象商品操作部等に品番記載があった際は記入下さい | |
ご使用開始日
日にちが不明の場合は「１日」で構いません | 年 |
故障内容
発生している症状を教えて下さい ※ 必須 | |
| 訪問に際しての注意事項 | |
画像の有無
お送りいただける画像等がある場合は、画像ありにチェックください。
お申込完了後、弊社より修理受付完了メールをお送りしますので、そちらに画像を添付のうえメール返信願います。 | |