| 申込企画 ※必須 |
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| 企業名 ※必須 |
※全角で入力してください。
※法人格は略称不可です。
※法人格と企業名の間にはスペースを入れないでください。 |
| 企業名（フリガナ） ※必須 |
※全角カタカナ（スペースなし）で入力してください。
※法人格は除いて入力してください。 |
| 代表者役職 ※必須 |
※全角で入力してください。 |
| 代表者氏名 ※必須 |
※全角で入力してください。
※氏と名の間に全角スペースを入れてください。 |
| 代表者氏名（フリガナ） ※必須 |
※全角カタカナ（スペースなし）で入力してください。 |
| 郵便番号 ※必須 |
-
※本社所在地
※半角数字で入力してください。
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| 都道府県 ※必須 |
※本社所在地 |
| 所在地 ※必須 |
※本社所在地 |
| 資本金 ※必須 |
千円
※半角数字で入力してください。 |
| 年間売上高 ※必須 |
千円
※半角数字で入力してください。 |
| 従業員数 ※必須 |
人
※半角数字で入力してください。 |
| 設立年月 |
| 年月日 |
| 業種（日本標準産業分類） ※必須 |
|
| 法人番号 ※必須 |
※個人のかたは「個人事業者」と入力してください。 |
| 主要取扱商品 ※必須 |
|
| 過去の輸出のご経験を教えてください。 ※必須 |
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| ホームページURL |
※半角英数字で入力してください。 |
| 担当者役職 |
※全角で入力してください。 |
| 担当者氏名 ※必須 |
※全角で入力してください。
※氏と名の間に全角スペースを入れてください。 |
| 担当者氏名（フリガナ） ※必須 |
※全角カタカナ（スペースなし）で入力してください。 |
| 電話番号 ※必須 |
--
※半角数字で入力してください。 |
| E-mail ※必須 |
※半角英数字で入力してください。
(確認)
※半角英数字で入力してください。 |
| 調査を希望する具体的な対象商材をご入力ください。 ※必須 |
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| 想定する対象顧客をご入力ください。 ※必須 |
※年代や思い描いている対象の記載をお願いいたします。 |
調査にあたり、アドバイザーとの事前相談があります。バリュープロポジションキャンバス作成について特に相談したいことがあればご入力ください。
（既にバリュープロポジションキャンバスを作成済みなど事前相談不要の場合にはその旨をご記入ください。） |
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事前相談をご希望される地域本部をご選択ください（オンライン相談も可能です）。
特段のご希望がなければ、本社所在地をもとに担当地域本部をご選択ください。
＜担当地域本部＞
北海道本部：北海道
東北本部：青森県、岩手県、秋田県、宮城県、山形県、福島県
関東本部：茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、山梨県、長野県、新潟県
中部本部：愛知県、岐阜県、三重県、静岡県
北陸本部：石川県、富山県、福井県
近畿本部：大阪府、滋賀県、京都府、奈良県、和歌山県、兵庫県
中国本部：広島県、岡山県、鳥取県、島根県、山口県
四国本部：香川県、愛媛県、高知県、徳島県
九州本部：福岡県、長崎県、佐賀県、大分県、宮崎県、熊本県、鹿児島県
沖縄事務所：沖縄県 |
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| 本社所在地の担当地域本部と異なる地域本部をご希望の場合は、その理由をご記入ください。 |
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| 事前相談希望日時:第一希望日 ※必須 |
年月日
※2025年9月22日～2025年10月8日の期間の中でご指定ください。(土日祝日は除く)
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| 事前相談希望日時:第一希望時間帯 ※必須 |
※複数選択可 |
| 事前相談希望日時:第二希望日 |
年月日
※2025年9月22日～2025年10月8日の期間の中でご指定ください。(土日祝日は除く) |
| 事前相談希望日時:第二希望時間帯 |
※複数選択可 |
| 中小機構の支援施策をこれまでにご活用されたことがございましたらご選択ください。 ※必須 |
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| 本企画を知ったきっかけとして紹介等ございましたらご記入ください。 |
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| ファイル添付1（エントリーシート） ※必須 |
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| ファイル添付2（既存の製品規格書（成分表）） ※必須 |
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| ファイル添付3（製造工程表） ※必須 |
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| ファイル添付4（FDA施設登録番号） |
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アンケートのご協力について
アドバイス終了後、「利用アンケート」のご協力をいただきます。
個人情報の保護及び守秘義務の厳守について
中小機構は新規輸出１万者支援プログラムに参画しており、経産省及び中小企業庁、独立行政法人日本貿易振興機構と連携・協力して事業を遂行しています。
本申込書でお伺いする個人情報は、中小機構からの連絡と海外展開ハンズオン支援事業及び新規輸出１万者支援プログラムの円滑な遂行及び改善のための分析に利用します。 収集した情報については、法令に基づく開示請求があった場合、本人の同意があった場合、その他特別の理由のある場合を除き、第三者には提供いたしません。
また、企業情報については中小機構として守秘義務が課せられています。これらのことから、一度ご提出いただいた申込書はご返却できかねますので、ご了承ください。
当機構のプライバシーポリシーの詳細につきましては、以下URLよりご確認できます。
プライバシーポリシー
確認事項
■下記に当てはまらないことが判明した場合、本企画を中止されても異議申し立てを行いません。
・「中小企業・小規模企業者の定義」に該当する企業・個人事業主、または日本国内で起業準備中の個人である。※1
・「反社会的勢力の定義」の「独立行政法人中小企業基盤整備機構反社会的勢力対応規程」（規程22第37号）第2条の反社会的勢力ではない。※2
※1 中小企業・小規模企業者の定義
※2 反社会的勢力に対する基本方針
■当機構が不適切と認める行為を行った場合、断りなく支援を中止し、以降の利用をお断りする場合があります。
以上記載事項をご確認のうえ、ご了承いただけましたら、「同意する」にチェックを入れ、「確認」へお進みください。 |
| 記載事項への同意 ※必須 |
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