ご利用規約の同意
利用規約
上記ご利用規約をご確認いただき、同意される場合はチェックをお願いします。同意された場合のみ、当画面の修理依頼が可能となります。 ※ 必須 | |
お名前（漢字）
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電話番号
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メールアドレス
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商品
ご依頼商品が複数ある場合は、症状と商品IDを合わせて故障内容欄へ記載をお願いします ※ 必須 | |
商品ID （7桁）
商品IDの確認方法
不明の場合は電話にてお問合せ下さい ※ 必須 | |
ご使用開始日
日にちが不明の場合は「１日」で構いません | 年 |
故障内容
発生している症状を教えて下さい ※ 必須 | |
| 訪問に際しての注意事項 | |
画像の有無
お送りいただける画像等がある場合は、こちらへチェックください。
お申込完了後、弊社より修理受付完了メールをお送りしますので、そちらに画像を添付のうえメール返信願います。 | |
ご担当者名
特殊文字を避けてご入力ください。 ※ 必須 | |
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